👉 Aufbereitung
in der Arztpraxis

Sachkunde = Fachkunde ❓

Ein kleiner Ausflug in den Steri... 

In vielen Arztpraxen werden die Instrumente selbst aufbereitet, also für den nächsten Eingriff gereinigt, gepflegt, verpackt und sterilisiert. 

Das ist auch gut so, benötigt man die Instrumente doch alsbald wieder und möchte flexiblen Zugriff darauf haben. 

Aber wer darf denn überhaupt die Instrumente aufbereiten? 

Nun, zunächst einmal alle mit der entsprechenden Sach- oder Fachkunde, die auf zahlreichen Schulungen erworben werden kann. 

Dennoch stellen wir immer wieder fest, dass zum einen die vermittelten Inhalte nicht korrekt umgesetzt, oder aber auch gar nicht erst ausreichend geschult werden. Das heißt, man packt die benutzten Instrumente zur Reinigung in den "Thermo" (also in das RDG), anschließend werden die Instrumente eingeschweißt und zum sterilisieren in den Sterilisator gepackt. Danach ist wieder alles steril und kann für die nächste Anwendung entsprechend eingelagert werden. Soweit die Theorie... und leider allzu häufig auch die Praxis. Denn, mehr scheinen viele Anwender/innen nicht zu wissen oder zu beherzigen. 

Wir wollen und können an dieser Stelle keinen vollständigen Sachkundekurs anbieten, und auch nicht auf alle Details eingehen. Dennoch gibt es einige prozesstechnische Grundlagen, die wir hier ein wenig näher beleuchten möchten. 

Validierung

Gemäß aktuell gesetzlicher Vorgaben wird in der Medizinprodukteaufbereitung validierten maschinellen Aufbereitungsprozessen Vorrang gegeben. Während einer Validierung prüft man, ob der jeweilige Prozess gerade im Moment funktioniert. Um das im Alltag zwischen den (meist jährlich stattfindenden) Validierungen zu gewährleisten, müssen durch den Anwender sogenannte Routinekontrollen durchgeführt werden, um nachzuweisen, dass der Prozess noch immer genau so funktioniert, wie eben am Tag der letzten Validierung, und sich in der Zwischenzeit nicht (unbemerkt) verändert hat. 

Machen Sie das genauso ❓

Reinigung

Zunächst müssen die kontaminierten Instrumente gereinigt werden. Ob und wie lange sie zwischen Anwendung und Reinigung zwischenlagern, wird von Praxis zu Praxis variabel gehandhabt. Grundsätzlich gilt aber: Je eher ein kontaminiertes Instrument in den Reinigungsprozess gelangt, desto einfacher kann es gereinigt werden, da die Anschmutzungen nicht erst antrocknen bzw. denaturieren. 

Die Reinigung erfolgt dann in einem RDG = Reinigungs- und Desinfektionsgerät (umgspr. Thermo bzw. Thermo-Desinfektor). Die Programmschritte sind im wesentlichen: 

 - Vorreinigung mit kaltem Wasser, entfernt größtenteils Blut und lose Anschmutzungen 

 - Hauptreinigung für 10 Minuten bei ca. 55-57°C unter Verwendung von speziellem, meist mild-alkalischem Reinigungsmittel

 - Neutralisation mit Säure um das Alkalische Milieu von pH 10-12 wieder auf pH 7,0-7,5 zu bringen, insbesondere bei ophthalmologischen Instrumenten

 - Desinfektion bei 93°C für 5 Minuten gem. dem gewünschten A0-Wert, hier die RKI-Empfehlung -> 6000

 - Schlussspülung mit VE-Wasser und Trocknung

Ob sich die Wasserqualität, der Reiniger, die Dosierung unbemerkt ändert oder gar die Beladung Einfluss auf den Prozess nimmt, kann die Maschine in aller Regel nicht überwachen. Dazu gibt es Testanschmutzungen, sog. Reinigungsprozessindikatoren, die einen ordnungsgemäßen Verlauf  des Reinigungsprozesses mit gleichbleibenden Parametern bestätigen können. Hier gilt, wie bei allen anderen Prozessen auch, den Indikator korrekt auszuwählen. Das heißt, der Indikator muss so schwer wie möglich sein, aber so gerade eben noch ein positives Ergebnis anzeigen können, damit etwaige Prozessveränderungen schnellst möglich aufgedeckt werden. 

Laut RKI-KRINKO-BfArM sollte ein (möglichst passender) Reinigungsprozessindikator bei kritisch-B Aufbereitung (also Blut und/oder Hohlkörper) in JEDER CHARGE eingesetzt werden. 

Machen Sie das genauso ❓

Kontrolle und Pflege

Nach der Reinigung werden die Instrumente auf Sauberkeit, Unversehrtheit und Funktion kontrolliert (mittels einer Lupenleuchte) und ggfs. gepflegt bzw. geölt.

Machen Sie das genauso ❓

Verpackung 

Sind die Instrumente gereinigt, desinfiziert und kontrolliert, werden sie zum Sterilisieren verpackt. Meist erfolgt das in Folientüten, manchmal auch in Kassetten oder Containern. Beim Einschweißen in Folientüten, dem sog. Siegeln, gibt es auch eine Routinekontrolle, nämlich den... 

 - Peel-Test: Das Aufreißen einer Folienverpackung 

 - Seal-Test: Überprüfung der Schweißnaht mittels eines Indikators 

 - Tinten-Test: Dichtheitstest mit Tinte

Bei der Verwendung eines Seal-Tests gibt es auch etwas zu beachten. Zum einen wird solch ein Routinetest weitläufig nur wöchentlich durchgeführt. In der DGSV-Verpackungsleitlinie sowie in einigen Herstellerangaben wird der Seal-Test arbeitstäglich benannt ☝️

Des weiteren gibt es ZWEI verschiedene Seal-Test-Größen. Der am häufigsten verwendete Teststreifen mit 173mm Breite ist AUSSCHLIESSLICH für Durchlauf-Siegelgeräte. Dabei wird der Anpressdruck und die Temperatur bei einer Rollenumdrehung (= 173mm Umfang) abgebildet. 

Für die gerade in kleineren Praxen häufig verwendeten Balken- bzw. Impuls-Siegelgeräte gibt es einen 250mm breiten Seal-Test, der die gesamte Breite des Anpressbalkens abbildet. ☝️

Machen Sie das genauso ❓

Sterilisation

Nachdem nun alle Instrumente ordnungsgemäß verpackt sind, kommen sie in den Sterilisator. Auch hier haben wir eine (sogar gesetzlich vorgeschriebene) Routineüberwachung. Neben der Kontrolle der Prozessparameter wie z.B. Programmablauf, Vakuum, Druckwendepunkte, Temperatur und Haltezeit, ist ein ganz wichtiger Punkt der Nachweis der Dampfdurchdringung. Dieser ist auch in den Normen (z.B. DIN-EN-ISO 17665) gefordert. Dazu verwendet man landläufig einen Hohlkörpertest, auch bekannt als Helix oder Schnecke. In der RKI-KRINKO-BfArM wird dieser Prüfkörper als Typ-2-Indikator bezeichnet. Ein System bestehend aus Prüfkörper (PCD) und passendem Indikator. Des weiteren wird in der RKI-KRINKO-BfArM beschrieben, dass es nicht den einen Test gibt, der alle glücklich macht, sondern ein Test auf das jeweilige Verfahren abgestimmt werden muss. Siehe dazu auch die DIN 58921 (umgspr. MedizinProdukteSimulatoren-Norm). 

Sehr viele Anwender in den Praxen verwenden ein Modell aus Kunststoff, dass nach 250 Durchgängen (= Anzahl der beiliegenden Indikatorstreifen) entsorgt werden soll. Der Nachteil bei einem solchen Prüfkörper ist neben der Nachhaltigkeit (Plastikmüll) vor allem die Materialbeschaffenheit. Der PCD ist komplett aus Kunststoff und kann bei Sterilisationstemperaturen von 134°C weich werden bzw. sich verformen. Das heißt, es kann Dampf durch die Verschlusskappe des Indikators eindringen, ohne den langen Umweg durch den Schlauch zu nehmen, und so ein falsch-positives Ergebnis vortäuschen. Dazu gab es bereits eine Studie, veröffentlicht im DGSV-Fachmagazin "Zentralsterilization" (2/2020), die besagt, dass ALLE getesteten PCDs aus Kunststoff nicht korrekt funktionierten und bereits in neuem Zustand Undichtigkeiten aufwiesen, Metall-PCDs hingegen funktionierten einwandfrei, und sind zumeist dauerhaft verwendbar und somit nachhaltiger und unterm Strich auch noch günstiger. 

Machen Sie das genauso ❓

Dokumentation

Natürlich muss man alle Schritte der Aufbereitung peinlichst genau dokumentieren. Dies geschieht z.B. mit einem Hand-Labeler bzw. Etikettier-Zange, auf dessen Etiketten entsprechende Angaben zu Personal-Nr., Chargen-Nr., Sterilisierdatum und Ablaufdatum zu sehen sind. Es gibt Etiketten, auf denen noch zusätzlich ein Indikator aufgebracht ist. Dies ist ein Typ-1-Indikator, ein sog. Behandlungsindikator, der lediglich eine logistische Information preisgibt, eben dass dieses Packstück bereits im Sterilisationsprozess war, aber deswegen nicht zwangsläufig auch steril ist. Denn das sagt nur der Indikatorstreifen im Prüfkörper aus (Typ-2). Ist dieser vollständig umgeschlagen, hat eine ausreichende Luftentfernung (= Vakuum, Entlüftung, Evakuierung) und anschließende Dampfdurchdringung stattgefunden.  

Immer mehr Praxen stellen die Dokumentation auf EDV um. So hat man weniger Papierdokumente und die Etiketten kommen (oft mit Bar-Code) aus einem kleinen Drucker. Darüber hinaus lassen sich so auch sehr gut Packlisten und sonstige wichtige Informationen hinterlegen. 

Machen Sie das genauso ❓

Fazit

Sie sehen wie umfangreich die Informationen sind, und das hier ist nur ein kleiner Teil ☝️